MODELO 17
RENUNCIA EXPRESA A LA NACIONALIDAD PERUANA
Llene el siguiente formulario completamente. Luego deberá grabarlo con su nombre en archivo WORD, y adjuntarlo en el sistema de citas con todos los requisitos para agendar su cita.

Adicionalmente para formalizar esta renuncia en el Perú tiene que nombrar un apoderado. Para ello tiene que adjuntar el MODELO 15 “PARA INSCRIBIR RENUNCIA A LA NACIONALIDAD”. 

Recuerde adjuntar como requisitos su pasaporte peruano, su pasaporte de extranjero, su DNI y partida de nacimiento peruana.

Datos de la persona que renuncia a la nacionalidad

1.- Nombre completo:…………………………..
DNI Nº: ……………/ Estado Civil según DNI:…………/ Ocupación:………………
Dirección:………………………………….

PRIMERO: EL SUSCRITO (A) ……………………………,  IDENTIFICADO (A) CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) Nº ……………….., DECLARO HABER NACIDO EN LA CIUDAD DE …………..EL …………….. DE MIL NOVECIENTOS …………….., NACIMIENTO QUE SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO DE NACIMIENTO DE LA MUNICIPALIDAD DEL DISTRITO DE ………………, DEPARTAMENTO DE ………….……., PROVINCIA DE …………………, PERÚ. TENIENDO LA NACIONALIDAD PERUANA EN MÉRITO A DICHO NACIMIENTO REGISTRADO. 
SEGUNDO: POR EL PRESENTE INSTRUMENTO Y EN EJERCICIO DE MI DERECHO DE CIUDADANO PERUANO, REALIZO MI RENUNCIA EXPRESA A LA NACIONALIDAD PERUANA, EN APLICACIÓN DEL ARTÍCULO 53 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL PERÚ, CONCORDANTE CON EL ARTÍCULO 7 DE LA LEY 26574 Y EL ARTÍCULO 3 Y 21 DEL DECRETO SUPREMO 004-97-IN, EN CONSECUENCIA A PARTIR DE LA FECHA TODOS MIS DERECHOS Y OBLIGACIONES SE REGIRÁN POR LA LEY DE MI NUEVA NACIONALIDAD.
TERCERO: COMO CONSECUENCIA A DICHA RENUNCIA, PROCEDO A ENTREGAR A USTED, SEÑOR CÓNSUL, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN QUE ME IDENTIFICA CON LA NACIONALIDAD PERUANA: DOCUMENTO NACIONALIDAD DE IDENTIDAD DNI Nº ………………., Y LIBRETA MILITAR Nº…………………….
CUARTO: HABIENDO FORMULADO MI RENUNCIA A LA NACIONALIDAD PERUANA, SE DEBERÁ PROCEDER A EFECTUAR LA INSCRIPCIÓN DE LA PRESENTE RENUNCIA DE NACIONALIDAD PARA LOS EFECTOS DE INSCRIPCIÓN ANTE EL REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL DEL PERÚ.
QUINTO: EN CONSECUENCIA EN MÉRITO A LA RENUNCIA DE NACIONALIDAD QUE REALIZO,  ADOPTO LA NACIONALIDAD ESTADOUNIDENSE,  POR LO QUE DEBE PROCEDERSE A EFECTUAR LA INSCRIPCIÓN RESPECTIVA CON LA NACIONALIDAD CORRESPONDIENTE. 
SEXTO: SE HACE PRESENTE QUE SE FORMULA RENUNCIA A LA NACIONALIDAD EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA,  POR CONVENIR A MI DERECHO. 
USTED SEÑOR CÓNSUL SE SERVIRÁ AGREGAR LA INTRODUCCIÓN Y CONCLUSIÓN DE LEY, ELEVAR A ESCRITURA PÚBLICA LA PRESENTE EXPRESIÓN DE VOLUNTAD DE EL COMPARECIENTE, Y REALIZAR LA INSCRIPCIÓN CORRESPONDIENTE.

DECLARACIÓN
Tengo presente que bajo mi responsabilidad y por convenir a mis intereses, acepto el modelo de PODER para ser elevado a Escritura Pública proporcionado por el Consulado General del Perú en Los Ángeles.  Asimismo, el día de mi cita no solicitaré ninguna modificación en los datos que he proporcionado, toda vez que eso implicaría, la reprogramación de mi cita. 

LOS ÁNGELES ….DE ……..DE