MODELO 16
PODER ESPECIAL PARA CONTINUAR, EN PERU, TRÁMITES DE RENUNCIA A LA NACIONALIDAD PERUANA
Llene el siguiente formulario completamente. Luego deberá grabarlo con su nombre en archivo WORD, y adjuntarlo en el sistema de citas con todos los requisitos para agendar su cita.

Datos de la persona o personas que otorga el poder (PODERDANTE O PODERDANTES):

1.- Nombre completo:…………………………..
DNI Nº: ……………/ Estado Civil según DNI:…………/ Ocupación:………………
Dirección:………………………………….

Si hay más de 1 PODERDANTE, deberá completar la misma información.
2.- Nombre completo:…………………………..
DNI Nº: ……………/ Estado Civil según DNI:…………/ Ocupación:………………
Dirección:………………………………….
	
Datos de la persona a quien le otorgará el poder (EL -LA APODERADO O APODERADOS).

1.- Nombre completo:…………………………..
DNI Nº: ……………/ Estado Civil según DNI:…………/ Ocupación:………………
Dirección:………………………………….

Si son más APODERADOS (AS), deberá también agregar los mismos datos.
2.- Nombre completo:…………………………..
DNI Nº: ……………/ Estado Civil según DNI:…………/ Ocupación:………………
Dirección:………………………………….

Datos del tramitador (Será la persona encargada de tramitar la inscripción de su Escritura en los Registros Públicos en el Perú)

Nombre completo:………………………………………………………..
DNI Nº: ………………………………
Ciudad donde se encuentra el Registro Público donde realizará la inscripción: …………………………….

LAS FACULTADES DE ESTE MODELO SON REFERENCIALES Y PUEDE SER MODICADA POR USTED DE ACUERDO A LO QUE NECESITE OTORGAR. 

PRIMERO.- EL SUSCRITO ………………………….…………… , POR EL PRESENTE OTORGO PODER A FAVOR DE …………………….……………… , IDENTIFICADO CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD Nº ……………….. , CON DOMICILIO EN ……………………………………………………., DISTRITO DE ………………, PROVINCIA …………………., DEPARTAMENTO DE …………………, PERÚ; PARA QUE PUEDA REPRESENTARME ANTE EL REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL (RENIEC), SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE LOS REGISTROS PÚBLICOS (SUNARP) EN TODAS SUS INSTANCIAS, AUTORIDADES MUNICIPALES, DISTRITALES Y DEMÁS; AUTORIDADES ADMINISTRATIVAS,  PÚBLICAS Y PRIVADAS; PARA LOS EFECTOS DE REALIZAR LAS GESTIONES CORRESPONDIENTES RESPECTO A MI RENUNCIA A LA NACIONALIDAD PERUANA.
SEGUNDO.- POR EL PRESENTE INSTRUMENTO Y EN EJERCICIO DE MI DERECHO DE CIUDADANO PERUANO, OTORGO EL PRESENTE PODER, CON LA FINALIDAD DE EFECTUAR TODOS LOS TRAMITES Y GESTIONES, PARA LOS EFECTOS DE LA RENUNCIA A MI NACIONALIDAD PERUANA,  EN SU CALIDAD DE APODERADO, PARA QUE ACTUANDO EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIÓN, PUEDA EJERCITAR CUALQUIER ACTO O GESTIÓN A MI FAVOR, INTERPONER TODOS LOS RECURSOS ADMINISTRATIVOS QUE LA LEY Nº 27444 LE FRANQUEA, CON LA FINALIDAD DE QUE SE CUMPLA EL FIN POR EL CUAL SE OTORGA EL PRESENTE. FACULTAD QUE LO EJERCERÁ SIN RESERVA NI LIMITACIÓN ALGUNA, NO PUDIENDO SER LIMITATIVA, SINO ENUNCIATIVA.
TERCERO.- PARA EL CUMPLIMIENTO DE MI VOLUNTAD, DOY PLENA FACULTADES  PARA QUE MI APODERADO PUEDA INTERPONER CUALQUIER ESCRITO, RECURSO, PETICIONES, ANTE LAS AUTORIDADES POLÍTICAS, MUNICIPALES, CIVILES, JUDICIALES, POLICIALES, ADMINISTRATIVAS, CON LAS FACULTADES SEÑALADAS ANTERIORMENTE, LAS CUALES SON ENUNCIATIVAS Y NO LIMITATIVAS, YA QUE ES OBJETIVO CUMPLIR CON EL MANDATO DE REPRESENTACIÓN, NO PUDIENDO SER CUESTIONADAS NI TACHADAS DICHAS FACULTADES, POR INSUFICIENTE O FALTA DE FACULTAD ALGUNA.
DECLARACIÓN
Tengo presente que bajo mi responsabilidad y por convenir a mis intereses, acepto el modelo de PODER para ser elevado a Escritura Pública proporcionado por el Consulado General del Perú en Los Ángeles.  Asimismo, el día de mi cita no solicitaré ninguna modificación en los datos que he proporcionado, toda vez que eso implicaría, la reprogramación de mi cita. 

LOS ÁNGELES, ………DE……….DE