MODELO 12 
REVOCATORIA DE PODER
•	ADJUNTAR PARTIDA ELECTRONICA DEL PODER A REVOCAR
•	COMPLETAR MODELO DE REVOCATORIA Y SUBIRLO AL SISTEMA DE CITAS.
(escrito en formato Word.doc)

“SEÑOR CÓNSUL GENERAL ADSCRITO DEL PERÚ EN LOS ÁNGELES, CALIFORNIA, SÍRVASE USTED EXTENDER EN EL REGISTRO DE ESCRITURAS PÚBLICAS A SU CARGO, UNA DE REVOCATORIA DE PODER ESPECIAL QUE OTORGA ………………………., IDENTIFICADO CON  DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD Nº ………..., DE ESTADO CIVIL ……………, DE OCUPACIÓN …………., CON DOMICILIO EN ………………………….………….. , CALIFORNIA ………….., ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA; Y A QUIEN EN ADELANTE SE LLAMARÁ SIMPLEMENTE EL OTORGANTE, EN LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES SIGUIENTES:
PRIMERO.- CON FECHA (EN QUE SE HIZO EL PODER A REVOCAR) ……. DE ……… DEL AÑO ……., ANTE …………………………. (NOMBRE DEL NOTARIO O CONSUL/LUGAR DONDE OTORGÓ EL PODER), OTORGUÉ PODER ESPECIAL, A FAVOR DE DON (DOÑA) ……………………………….., IDENTIFICADO CON  DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD Nº ………...... ; EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN LA PARTIDA ELECTRÓNICA NO. ………… DEL REGISTRO DE MANDATOS Y PODERES DE LA OFICINA DE LOS REGISTROS PÚBLICOS DE …………..   (LUGAR DONDE REGISTRÓ SU PODER) DE LA SUNARP.
SEGUNDO.- CON LA PRESENTE ESCRITURA EL OTORGANTE REVOCA EN TODOS SUS TÉRMINOS EL PODER ESPECIAL, DESCRITO EN LA CLÁUSULA QUE ANTECEDE Y QUE FUERA OTORGADO A FAVOR DE …………………………”.
TERCERO: LA PRESENTE REVOCATORIA COMPRENDE ADEMÁS, LA REVOCATORIA DE LOS POSIBLES OTORGAMIENTOS DE FACULTADES A TERCEROS POR EL REVOCADO, EN TODO LO REFERENTE A MI PERSONA, MIS BIENES Y ACCIONES PARA LO QUE FUE OTORGADO EL REFERIDO PODER. ===================
CUARTO: DEJO EXPRESA CONSTANCIA QUE ES MI VOLUNTAD, QUE EL REVOCADO O CUALQUIER OTRA PERSONA A QUIEN LE HUBIERA DELEGADO LAS FACULTADES OTORGADAS A ÉL, NO PUEDAN ACTUAR EN MI NOMBRE LUEGO DE LA PRESENTE REVOCATORIA. =
USTED SEÑOR CÓNSUL SE SERVIRÁ AGREGAR LO QUE SEA DE LEY, ELEVAR A ESCRITURA PÚBLICA LA PRESENTE EXPRESIÓN DE VOLUNTAD DE EL OTORGANTE Y EXTENDER EL PARTE A LOS REGISTROS PÚBLICOS RESPECTIVOS PARA SU DEBIDA INSCRIPCIÓN.” 

DECLARACIÓN
Tengo presente que bajo mi responsabilidad y por convenir a mis intereses, acepto el modelo de PODER para ser elevado a Escritura Pública proporcionado por el Consulado General del Perú en Los Ángeles.  Asimismo, el día de mi cita no solicitaré ninguna modificación en los datos que he proporcionado, toda vez que eso implicaría, la reprogramación de mi cita. 

LOS ÁNGELES ….DE ……..DE