ANEXO 1

MODELO DE CARTA DE AUTORIZACIÓN

Fecha:         /         /
Sres.
(NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN ORGANIZADORA NACIONAL)
Lima, Perú
Asunto:	Solicito Autorización para la Realización de la   Misión Sanitaria en……(especificar el lugar)

1.	DATOS DE LA INSTITUCIÓN EXTRANJERA.
Denominación de la Institución:……….
Descripción breve de la finalidad de la institución y las actividades que realizan:……….
Nombre del representante legal:………..
Nombre del representante nacional:……
Dirección o Domicilio:…..
Ciudad y País de origen:……
Teléfono (fijo y celular) (especificar los datos tanto del representante legal y del representante nacional):……
Correos electrónicos (del representante legal y representante nacional) y/o link si lo tuvieran…….

2.	DATOS DE LA INSTITUCIÓN NACIONAL DONDE SE EJECUTARÁ LA MISIÓN.
Nombre:…………………
Nombre del Director (a):……
Nombre del Responsable de la Misión:…………
Dirección o Domicilio:……………
País/Región/Ciudad/Localidad:…………….
Teléfono (fijo y celular):……………..
Correos electrónicos:………………
Período de tiempo y especificación del lugar propuesto para la ejecución de la misión (especificar Hospital/Centro/Puesto de Salud de ser el caso):………………..
Objetivo de la Misión:………………….

Atentamente,

Firma del solicitante 

ANEXO 2

MODELO DE PLAN DE TRABAJO DE LA MISIÓN SANITARIA

I. Título:….(Especificar el nombre de la misión a desarrollarse, incluyendo el período de tiempo de ejecución)
II. Finalidad
III. Justificación de la Misión
IV. Objetivos
V. Ámbito de aplicación
VI. Actividades Sanitarias
(Describir detalladamente todas las actividades a ser realizadas por la Misión Profesional Humanitaria durante el período de tiempo de ejecución, incluyendo el número de pacientes beneficiados por cada actividad)
VII Cronograma de Actividades (según modelo de Diagrama de Gantt de anexo 4)
VIII Habilitación Temporal para el Ejercicio Profesional durante el período de la Misión) 

ANEXO 3
MODELO DE CRONOGRAMA DE GANTT
Nº	ACTIVIDAD
(incluir las actividades asistenciales, de capacitación, educativas, entre otras)	MES/DÍA	HORARIO DE LA ACTIVIDAD	LUGAR DE LA ACTIVIDAD	RESPONSABLE	
		MES:…………..				
		DÍA…	DÍA…	DÍA…	DÍA…	DÍA…	DÍA…				
1	YYYY	X	 	 	 	X	 	 	 	 	
2	ZZZZZ	 	X	X	X	 	X	 	 	 	
……	BBBB	 	 	X	X	 	 	 	 	 	

ANEXO 4
MODELO DEL LISTADO DE LA MISIÓN PROFESIONAL HUMANITARIA
Nombre de los Profesionales que integran la Misión	Título
(Degree)	Especialidad	Fecha actualizada de Licencia
Profesional	N° Pasaporte	
Dr……..	……	…..	___/___/___	00000	

ANEXO 5

MODELO DE CARTA DE COMPROMISO PARA SEGUIMIENTO DE ATENCIONES

Dr……..
Director General
Oficina General de Cooperación Internacional
Ministerio de Salud
De mi consideración:
Mediante la presente me dirijo a Ud., para saludarlo cordialmente y a la vez hacer de su conocimiento que …….(nombre de la institución nacional donde se ejecuta la misión)……, se COMPROMETE a:
-	Brindar las atenciones a todos los pacientes beneficiados en la misión (especificar si son atenciones post quirúrgicas, medicas, de rehabilitación, etc.)
-	Realizar el seguimiento a corto, mediano y largo plazo de todos los pacientes beneficiados con la misión actual a ejecutarse en la Institución que represento.
De la Misión… (especificar el nombre de la misión) …. que se llevará a cabo ……(especificar el período de tiempo de ejecución de la misión)………
Lima,……

Firma y Post Firma del Director de la Institución donde se ejecutará la misión.

ANEXO 6
MODELO PARA LA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA MISIÓN SANITARIA POST EJECUCIÓN

Nombre de la Misión: ____________________________________________________________________________________________
Lugar: ______________________________________________________________________________________
Fecha: ______________________________________________________________________________________

ACTIVIDADES EJECUTADAS SEGÚN 
PROGRAMACIÓN___________________________________________________________________

NÚMERO DE PACIENTES PROGRAMADOS ----------------------------------------------------------------------------

NÚMERO DE PACIENTES  
ATENDIDOS_______________________________________________________________________

PROFESIONALES RESPONSABLES DE LA MISION: 
EXTRANJERO:______________________________________________________________________

NACIONAL: ________________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS PACIENTES	EDAD Y SEXO PACIENTE	PROCEDENCIA	COSTO UNITARIO DE LA INTERVENCIONPACIENTE	RESULTADOS OBTENIDOS	PROGRAMACIÓN DE CITAS DE CONTROL